Диагностика

Определить диагноз собственно храпа не вызывает особых затруднений. Его слышно. В тоже время наблюдается такая ситуация: сам человек обычно недооценивает свой храп, и, наоборот, окружающие его переоценивают. Так, человек может 10 раз за ночь тихонько похрапеть (общая длительность такого храпа составит 15-20 минут). Однако эта безобидная ситуация 10 раз разбудит партнера по кровати, и у него сложится впечатление, что всю ночь раздавался громкий храп. Что касается диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, то тут вопрос сложнее. У человека может быть до 450-500 апноэ или гипопноэ за ночь с прерывистым громким храпом, а сам он говорит, что дышит нормально и даже не храпит, потому что ничего не помнит об этом.

Наличие диагноза обструктивного апноэ сна можно предположить даже по внешнему виду  человека (рис.1).

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Типичный для этого диагноза портрет пациента был описан в «Посмертных записках Пиквикского клуба» еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо. Он был полным юношей с красным лицом и короткой шеей, который засыпал в любых ситуациях и начинал храпеть. Согласно современной статистике пик заболеваемости синдромом обструктивного апноэ сна наблюдается в возрасте 40-60 лет.

Важные данные по уточнению причин синдрома обструктивного апноэ сна может дать общий осмотр ЛОР-органов. Он позволяет выявить анатомические дефекты носа (полипы, искривление носовой перегородки,  гипертрофию слизистой   оболочки   носа)  и   глотки (увеличенные небные миндалины, избыточное мягкое небо, удлиненный и гипотоничный небный язычок) и дать оценку того, насколько значимы те или иные нарушения в развитии обструкции верхних дыхательных путей.

Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза, осмотра и наличие сопутствующих патологий, при которых имеется высокая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формируется основная группа риска с подозрением на данное заболевание. Критерии отбора приведены в таблице:

Факторы риска развития синдрома обструктивного апноэ сна

1. Жалобы на:

    • Регулярный храп
    • Упоминание о задержках дыхания во сне
    • Учащенное ночное мочеиспускание
    • Ночные приступы удушья
    • Отрыжка съеденной пищей по ночам
    • Утренняя головная боль
    • Дневная сонливость

2. Осмотр:

    • Ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30)
    • Широкая шея (окружность >43 см у мужчин и >37 см у женщин)
    • Маленькая и смещённая назад нижняя челюсть
    • Гипертрофия миндалин (3 степени)

3. Сопутствующие заболевания пациента (распространенность синдрома обструктивного апноэ сна, %):

    • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, мужчины (90%)
    • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ>35, женщины (50%)
    • Артериальная гипертония (30%)
    • Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
    • Ишемическая болезнь сердца (38%)
    • Ночные нарушения ритма (58%)
    • Персистирующая фибрилляция предсердий (49%)
    • Застойная сердечная недостаточность (76%)
    • Гипотиреоз (25%)
    • Легочная гипертония (77%)
    • Пиквикский синдром (90%)
    • Метаболический синдром (50%)
    • Сахарный диабет 2-го типа (15%)

При наличии трёх или более жалоб из пункта 1 или хотя бы одного критерия из пунктов 2 и 3 такой пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна. У него необходимо провести скрининговую диагностику на предмет исключения данного заболевания.

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

Для проведения объективного исследования проблем, связанных с синдромом обструктивного апноэ сна, применяется ряд диагностических методик. Предварительный диагноз можно установить, основываясь на данных компьютерной пульсоксиметрии (рис.2). Данный прибор делает за ночь более 21000 измерений насыщения крови кислородом (сатурации). Также выявляет эпизоды снижения уровня кислорода (десатураций), характерные для  апноэ. Метод чрезвычайно прост и удобен для пациента. На запястье одевается прибор, на палец – мягкий пульсоксиметрический датчик. Аппарат в автоматическом режиме включается при установке и выключается при снятии датчика с пальца. Затем информация переписывается в компьютер. Анализ выполняет специальная программа обработки данных. При выявлении значимых эпизодов десатураций проводятся уточняющие методы диагностики. Более детально о принципах работы с пульсоксиметром Вы можете ознакомиться в пособии «Компьютерная пульсоксиметрия«.

Рис. 3. Респираторная система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

Рис. 3. Респираторная система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

В 2008 г. Американская медицинская ассоциация провела анализ накопленных научных данных и приняла решение о том, что достоверный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна может быть диагностирован системой, которая регистрирует минимально 3 параметра: храп, сатурацию и дыхательный поток. Фактически, данным критериям соответствует аппарат респираторного мониторинга (рис.3).

Большими диагностическими возможностями обладают системы расширенного респираторного мониторинга. Они регистрируют 5 параметров: храп, дыхательный поток, сатурацию, дыхательные усилия и позицию тела (рис.4).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Эти системы диагностируют синдром обструктивного апноэ сна, проводят дифференцировку обструктивных и центральных нарушений дыхания во сне, оценивают связь нарушений дыхания с позицией тела пациента. Отсутствие электрокардиографии не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но и не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Поэтому эти системы в большей степени востребованы пульмонологами, эндокринологами, неврологами и рядом других специалистов, которые заинтересованы в диагностике апноэ сна, но в их прямые обязанности не входит оценка сердечно-сосудистого риска.

Для проведения диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и определения связи апноэ сна с нарушениями на электрокардиограмме используются кардио-респираторные диагностические системы. Дополнительно к перечисленным выше каналам они регистрируют одно отведение ЭКГ, что позволяет с достаточно высокой точностью провести диагностику нарушений ритма сердца и сопоставлять их с нарушениями дыхания во сне. Рекомендуется выполнять классическое холтеровское мониторирование, если возникают диагностические сложности в интерпретации аритмий и выявлении ишемии миокарда.

Полисомнография является наиболее точным методом диагностики. На человека устанавливается  18-20 датчиков, которые проводят не только регистрацию параметров дыхания, сатурации и электрокардиографии, но и записывают структуру сна и двигательную активность конечностей (рис.5).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Проведение данного исследования показано в сложных диагностических случаях, например, при подозрении на сочетание различных болезней сна. Так, у пациента может одновременно отмечаться синдром обструктивного апноэ сна, бессонница и синдром беспокойных ног. В этой ситуации крайне сложно поставить точный диагноз без полисомнографического исследования.

Подытоживая различные диагностические подходы к выявлению синдрома обструктивного апноэ сна, можно определённо сказать, что скрининг  апноэ сна можно проводить с помощью компьютерных пульсоксиметров. Для того чтобы поставить точный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна, необходимо отдать предпочтение как минимум респираторному мониторингу. Если же есть необходимость в дифференциальном  диагнозе синдрома обструктивного апноэ сна и центрального апноэ сна (дыхания Чейна-Стокса), то целесообразно использовать системы расширенного респираторного мониторинга. Кардио-респираторный мониторинг необходимо проводить при необходимости выявления нарушений ритма и проводимости, связанных с апноэ. В сложных диагностических случаях необходимо выполнять полисомнографическое исследование.

Дополнительную информацию можно получить в учебном пособии для врачей: Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей, 2012 г., 124 с. Скачать (pdf, 2.3 Мб)

 

Имеются противопоказания к методам лечения, приведенным на сайте. Необходимо проконсультироваться со специалистом!